PANDAS

PANDAS merupakan singkatan dari Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection, pertama kali dipublikasi tahun 1998. Walaupun sebelumnya telah dikenal dengan sangat baik adanya sekuele neurologis akibat infeksi oleh bakteri streptokokus misalnya Sydenham’s chorea yang telah diuraikan oleh William Osler pada tahun 1894, penyakit ini merupakan suatu kondisi yang jarang pada anak dimana anak tiba tiba mengalami gangguan psikiatrik biasanya berupa Obsesive Compulsive Disorder (OCD) atau TIC setelah mengalami infeksi oleh bakteri group A beta-haemolytic streptococcus (GABHS).

Epidemiologi

Berdasarkan epidemilogi, PANDAS mengenai anak usia muda dengan onset gejala pada usia 3-9 tahun, lebih sering mengenai anak laki laki, dengan onset gejala psikiatri yang tiba tiba. Sekitar 48% menunjukkan gejala OCD, 52% menunjukkan gejala TIC dan sekitar 80% menunjukkan gejala OCD dan TIC. Hampir pada sebagian besar penderita dengan eksaserbasi menunjukkan gejala gerakan chorea Komorbiditas yang sering menyertai pada anak dengan PANDAS adalah ADHD, depresi mayor, gangguan cemas, enuresis, yang seringkali berkorelasi dengan memburuknya gejala OCD dan TIC.

Patofisiologi

PANDAS secara patofisiologi dianggap mirip dengan Chorea Sydenham. PANDAS merupakan gangguan autoimun dimana antibodi yang seharusnya melawan infeksi streptokokus, juga menyerang bagian otak yang disebut basal ganglia yang mengakibatkan ekstremitas, tubuh, otot otot wajah mengalami gerakan gerakan yang tak terkendali yang sering dikenal dengan istilah gerakan involunter atau gerakan yang tidak disadari. Faktor faktor yang dihubungkan sebagai risiko PANDAS adalah: infeksi oleh bakteri GABHS dan adanya predisposisi genetik. Kerentanan individu terhadap infeksi yang dipicu gangguan autoimun sangat tergantung pada genetik. Respon imun yang abnormal diikuti oleh pembentukan antibodi yang mengganggu aktivitas neuronal dan akhirnya merusak sawar darah otak akibat inflamasi sehingga memungkinkan antibodi masuk mencapai susunan saraf pusat dan mempengaruhi fungsinya. Sel basal ganglia memiliki permukaan yang mirip dengan permukaan antigen streptokokus. Ketika antibodi dalam darah anak yang terinfeksi streptokokus melewati sawar darah otak, antibodi antibodi tersebut keliru mengenali sel basal ganglia sebagai antigen streptokokus sehingga antibodi tersebut menonaktifkan dan menghancurkan sel sel basal ganglia. Antibodi juga melekat pada neuron dan mengganggu sinyal neuron dengan meningkatkan produksi calcium–calmodulin dependent protein kinase II (CaM Kinase II) dalam basal ganglia yang pada akhirnya mempengaruhi produksi neurotransmitter seperti dopamine. Antibodi yang beredar dalam darah bisa mencapai SSP hanya bila terjadi inflamasi pada meningen yang menyebabkan kerusakan sawar darah otak.

Manifestasi klinis

Tidak ada gejala klinis yang khas, namun beberapa gejala klinis berikut dapat digunakan untuk mengidentifikasi PANDAS diantaranya: TIC, obsesif-kompulsif, gerakan chorea, emosi yang labil, perubahan kepribadian, perilaku yang tidak sesuai, kecemasan berpisah, hiperaktif, depresi mayor, menurunnya kemampuan menulis atau ketrampilan matematik, enuresis, anoreksia dan nyeri sendi, kelelahan, kekakuan seperti gejala penyakit autoimun yang lain.

Diagnosis

Diagnosis PANDAS adalah diagnosis klinis yang sangat tergantung pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis harus menunjukkan suatu onset yang mendadak dari gejala klinis yang telah disebutkan diatas. Kriteria untuk menegakkan diagnosis PANDAS (dimodifikasi berdasarkan suatu studi yang mengidentifikasi 50 kasus PANDAS yang pertama oleh Susan E. Swedo et al., Am J Psychiatry 155:2 Feb 1998) adalah sbb:

  1. Adanya gejala OCD atau TIC – pasien memenuhi gejala OCD /TIC sesuai criteria DSM V)
  2. Onset pada anak anak – gejala pertama terjadi pada saat usia 3 tahun samapi awal pubertas.
  3. Beratnya gejala berlangsung secara episodik dengan onset tiba tida dan terjadi gejala eksaserbasi yang dramatis
  4. Berhubungan dengan infeksi oleh bakteri grup ABHS (diagnosis berdasarkan titer antibody atau kultur swab tenggorok)
  5. Berhubungan dengan abnormalitas neurologi selama terjadi eksaserbasi seperti gerakan chorea, TIC)

Pemeriksaan Penunjang

Belum ada pemeriksaan untuk diagnosis pasti PANDAS, namun pada anak dengan gejala klinis yang diduga PANDAS perlu dilakukan pemeriksaan swab tenggorok untuk membuktikan adanya infeksi oleh bakteri GABHS.

Pemeriksaan titer antibodi terhadap streptokokus (ASTO) juga diperlukan mengingat kultur seringkali hasilnya negatip dan kesulitan jika hanya mengunakan tes laboratorium tunggal. Pada pemeriksaan dengan magnetic resonance imaging (MRI) ditemukan adanya pembesaran yang bermakna dari caudatus, putamen dan globus pallidus.

Penelitian dengan menggunakan PET (Positron Emission Tomography) scan menunjukkan terjadinya peningkatan metabolisme glukosa di korteks orbitofrontal, caudatus, thalamus, korteks prefrontal anterior dan singulat pada pasein dengan OCD.

Tatalaksana terapi

Pada episode akut PANDAS terapi terbaik adalah mengeradikasi kuman penyebab infeksi. Antibiotika yang merupakan pilihan terhadap bakteri GABHS adalah amoksisilin, penisilin, eritromisin, azithromisin dan sefalosporin.

Pengobatan simptomatik yang efektif diantaranya dengan menggunakan CBT (cognitive behavioral teraphy) dan obat golongan SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) seperti fluoxetine, fluvoxamine, sertaline atau paroxetine). Obat harus dimulai dari dosis rendah dan ditingkatkan secara perlahan dimana bila gejala bertambah buruk dosis dapat diturunkan dan apabila akan menghentikan pengobatan maka tidak boleh dihentikan secara tiba tiba.

Pertimbangan imunoterapi dapat digunakan hanya pada kasus kasus dimana jelas gejala neuropsikiatri terkait dengan respon autoimun. Yang dimaksud dengan imunoterapi pada PANDAS adalah penggunaan IVIG, plasmaparesis dan kortikosteroid. Selain harus memastikan bahwa gejala sepenuhnya memenuhi kriteria PANDAS, diagnosis harus berdasarkan beberapa pemeriksaan laboratorium untuk konfirmasi disfungsi imunitas tubuh seperti: ASTO, titer ANA dan uji reaktivitas imun (ESR-Erythrocyte Sedimentation Rate) atau C-rective protein. Pemberian kortikosteroid masih kontroversi, ada yang melaporkan terjadi perbaikan yang signifikan dengan steroid, ada juga yang menyatakan terjadi perburukan.Keterbatasan penggunaan steroid disebabkan oleh beberapa hal diantaranya; tidak dapat digunakan untuk jangka waktu lama dan adanya efek rebound. Namun steroid sangat membantu untuk menegakkan diagnosis penyakit berbasis imun karena jika dengan pemberian steroid gejala membaik maka respon sterid dapat digunakan sebagai indicator yang baik dimana terapi berbasis imun akan sangat bermanfaat.

Pencegahan

Telah ada 2 uji klinis tentang antibiotika profilaksis untuk PANDAS, yang menunjukkan bahwa antibiotika efektif dalam mencegah infeksi streptokokus yang diharapkan dapat mengurangi angka kekambuhan PANDAS. Di masa yang akan datang pencegahan eksaserbasi PANDAS dengan pemberian antibiotika sebagai profilaksis terhadap infeksi streptokokus dapat menjadi harapan, namun masih diperlukan penelitian dengan sampel yang lebih besar dan metode yang lebih baik.

Referensi

  1. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome). Pediatr Therapeut 2012, 2:2.
  2. PANDAS: Identification and possible treatment. www.childadvocate.net/PANDAS_treatment.htm.
  3. Kurlan R, Kaplan EL. The pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS) etiology for tics and obsessive-convulsive symptoms: hypothesis or entity? Practical considerations for the clinician. Pediatrics 2004: 113; 883.

Penulis :
dr. dewi Sutriani Mahalini, Sp.A

0 replies

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *